Per què apareixen les fístules? 

Hi ha múltiples causes que fan que apareguin les fissures oronasals, des de la grandària de la fissura, l'edat en què s'opera al nen, la tècnica i habilitat del cirurgià, si la cicatriu s'infecta… Com a pares i mares, l'única cosa que és a les nostres mans per a evitar l'aparició de fístules és evitar que la ferida s'infecti. Per a això, hem de seguir totes les instruccions de l'equip de cirurgia i ser molt acurats amb la higiene bucodental del nostre fill o filla.

Com es tanquen les fístules oronasals? 

Ens referim al paladar “dur” perquè sota trobem os. Per això és molt més dur que el paladar tou, que manca d'ell. En el paladar dur trobem 3 capes que han de tancar-se per a corregir les fístules oronasals: mucosa del nas, os i musculatura.

És molt important que l'equip de cirurgia triï bé el moment i el procediment quirúrgic a utilitzar, en base al tipus de fístula i al creixement del nen o de la nena.

Per a tancar una fístula petita, a part de reconstruir les diferents capes del paladar per a tancar- la, els cirurgians introdueixen dins de la pell, entre les capes de la mateixa, diferents materials que faciliten la cicatrització i el segellament definitiu de la fístula. Existeixen diferents materials, com la matriu dèrmica acel·lular, la membrana ambiòtica, etc. L'equip de cirurgia escollirà el material que sigui més convenient segons el cas concret de cada pacient, si és que es necessita algun material que faciliti la cicatrització.

Quan el pacient presenta un fístula de grans dimensions, és necessari l'ús d'un penjall de pell. Es tracta de tancar la fístula cosint part del propi teixit de la boca del pacient, ja sigui de la galta o, en els casos més extrems, de la llengua. Aquestes fístules de grans dimensions es troben en pacients que venen d'altres països i que han tingut complicacions amb la palatoplàstia.

A tots els nens amb fissura palatina els apareixeran fístules?

No. Les fístules apareixen en poques ocasions. Els nens que han estat operats a Catalunya de la palatoplàstia, en el cas que aparegui una fístula, serà normalment de petites dimensions.

Faringoplàstia

La faringoplàstia és la que es coneix com “l'operació de la parla”. Aquesta operació es realitza per a corregir la insuficiència velofaríngea i es realitza mitjançant un penjall de la pròpia faringe.

Què és la insuficiència velofaríngea?

És quan el paladar tou no es tanca fermament contra la part posterior de la gola, la qual cosa porta al fet que l'aire surti pel nas (caracteritzat per una hipernasalitat o emissió d'aire nasal) durant la parla.

Per a ajudar al fet que el segellament sigui complet i no s'escapi l'aire, s'acosta la faringe al paladar tou mitjançant la faringoplàstia.

Com és el post-operatori?

És molt important mantenir una molt bona higiene bucodental per a evitar infeccions. A més, durant dues setmanes el pacient només podrà menjar coses triturades. És important que eviti menjar coses petites (llavors, grans…) que puguin quedar-se entre els punts.

Tots els nens amb fissura palatina necessitaran una faringoplàstia?

No, no sempre és necessària aquesta intervenció, només en el cas que la insuficiència velofaríngea sigui notòria i no es pugui corregir amb tractament logopèdic. Serà el propi logopeda o foniatre qui, en coordinació amb l'equip de cirurgia, determinarà si és necessari o no realitzar aquesta intervenció.

Empelt alveolar

L'os que subjecta les dents es diu alvèol. Quan el nen o la nena té la geniva fissurada, cal posar un empelt en l'os perquè hi hagi una continuïtat i puguin sortir les dents. A més, l'empelt alveolar ofereix suport al nas, cosa que significa que l'ala nasal s'eleva i es veu menys xafada. La millora estètica del nas és immediata després d'aquesta operació.

Quan és el millor moment per a fer l'empelt alveolar? 

Depèn del nen, es fa entre els 7 i els 11 anys, quan presenta “dentició mixta”, és a dir, que en la boca té dents de llet i dents definitives al mateix temps. És important realitzar-la abans que baixi l'ullal definitiu del costat de la fissura. Serà l'equip de cirurgia en coordinació amb l'equip d'ortodòncia qui decidirà quin és el millor moment per a l'operació.

Com es realitza l'empelt alveolar? 

Els cirurgians agafen os del maluc del pacient i l'empelten en la fissura de l'alvèol reconstruint l'anatomia del maxil·lar. L'os s'agafa de la part interna del maluc perquè és l'os del cos que té major factor de creixement i això permet que es fusioni de forma més senzilla amb l'os que té el pacient en la geniva. A més, es busca el fragment d'os que doni menys problemes de salut a llarg termini al pacient, tenint en compte que la cicatriu es vegi el mínim possible i buscant un tros que no afecti el creixement ni al desenvolupament del maluc.

Els hospitals que disposen d'equips de planificació 3D, escanegen la mandíbula del pacient i imprimeixen un motlle de la fissura en l'alvèol. D'aquesta manera, només extreuen del maluc l'os just i necessari per a tancar la fissura. Els hospitals sense equips de planificació 3D, extreuen encenalls d'os i els “aixafen” dins de la fissura.

Els cirurgians posen unes membranes aïllants al voltant de l'os per a protegir-lo i evitar infeccions.

En casos molt excepcionals, hi ha rebuig de l'empelt alveolar. A l'hospital de Sant Joan de Déu, a només el 5% d'aquestes intervencions es rebutja l'empelt. Quan succeeix, sol ser perquè s'infecten els punts i l'os. Per això és molt important una molt bona higiene bucodental abans i després de la cirurgia.

La cirurgia d'empelt alveolar es realitza entre 2 equips que treballen de manera simultània. Un equip de cirurgians treballa extraient l'os del maluc i l'altre, treballa en l'alvèol posant l'empelt. D'aquesta manera, l'os del pacient està fora del cos el mínim temps possible i s'eviten contaminacions.



Sempre es posa més material d'os del necessari en la fissura, perquè hi ha part de l'os que el cos reabsorbeix i per tant, es perd.

Com és el post-operatori? 

En general, els nens i les nenes només necessiten quedar-se una nit ingressats a l'hospital.

Durant els 2 primers mesos, el pacient haurà de menjar dieta triturada i evitar tot el possible el moviment de les mandíbules. Són 2 mesos molt importants perquè l'os empeltat començarà a fusionar-se amb la mandíbula. Per aconseguir aquesta fusió, es van creant ponts finíssims i fràgils que és senzill que es trenquin amb els moviments bruscos de la mandíbula, com poden donar-se en mastegar menjar dur. A més, és molt important realitzar moltes neteges nasals amb sèrum fisiològic.

L'os triga entre 4 i 6 mesos a cicatritzar i fusionar-se completament amb la mandíbula. És important que durant aquest temps de postoperatori l'ullal no baixi, ja que podria arrossegar l'empelt ossi.

Una vegada han passat els 4 o 6 mesos de postoperatori, es fa un escàner per a confirmar que l'os està ben fusionat, que no hi ha cap mena de rebuig i que es pot iniciar l'ortodòncia. És molt important que l'equip de cirurgia realitzi un seguiment del pacient durant aquests mesos per a assegurar que no hi ha infecció ni rebuig de l'os.

Per a recuperar el maluc, el pacient haurà de passar 1 mes i mig sense fer exercici. 

És sempre necessari l'empelt alveolar quan el pacient té la geniva fissurada?

En principi si, però en alguns casos, ja sigui per l'ús d'una placa ortopèdica des del naixement o pel motiu que sigui, de manera natural es creen ponts entre els dos costats de la fissura, prou estables i forts com per a permetre la dentició i el moviment de l'ortodòncia. En aquests casos, no seria necessari un empelt alveolar.

Queiloplàstia secundària

Retocs del llavi

De vegades la cicatriu no creix bé: es contreu, hi ha una asimetria, apareix un pic en el llavi... Fins i tot podem trobar que el múscul de la boca no s'ha tancat completament i cal tornar a unir-lo.

Encara que es tracta d'un procediment estètic, té un impacte emocional brutal en el pacient

Quan hauria de realitzar-se? 

L'edat òptima per als retocs de llavi seria entre els 16 i els 18 anys. En ocasions, els pacients demanen fer petits arranjaments estètics abans d'aquesta edat per motius emocionals. En aquests casos, l'equip de cirurgia ho ha de respectar i en la mesura que sigui possible, realitzar.

Tots els pacients amb fissura labial han de fer-se aquesta intervenció?

No, no tots la necessitaran, encara que és una intervenció habitual.

Rinoplàstia secundària

Retoc estètic i/o funcional del nas

De vegades, és necessària alguna correcció estètica o funcional del nas per tal de corregir asimetries, puntes nasals caigudes, algun nariu obstruït, etc. 

Quan hauria de realitzar-se? 

L'edat òptima és entre els 16 i els 18 anys, perquè el resultat sigui definitiu. En ocasions es realitzen rinoplàsties precoces a petició del nen o de la nena, quan suposa un problema emocional per a ell o ella, o quan la funcionalitat del nas no és correcta. En el cas que es faci una rinoplàstia precoç, l'equip de cirurgia evitarà tocar la zona de creixement de l'envà, ja que això podria causar-los problemes a llarg termini.

De vegades, es fan les rinoplàsties secundàries alhora que les cirurgies ortognàtiques.

Tots els pacients amb fissura labial han de fer-se aquesta intervenció? 

No, no tots la necessitaran, encara que és una intervenció habitual.

Cirurgia ortognàtica

La cirurgia ortognàtica es planifica de manera conjunta entre l'equip de cirurgia i l'equip d'ortodòncia. Abans de poder realitzar la intervenció, el ortodoncista ha d'alinear les dents sobre la base de com encaixaran una vegada realitzada la intervenció. Fins que no es completi el treball d'ortodòncia, no es pot realitzar la cirurgia ortognàtica.

Una vegada enllestit el treball d'ortodòncia, es realitza una planificació 3D de la intervenció. S'escaneja el crani del pacient i s'imprimeixen les plaques de titani que es col·locaran al pacient, que han d’ encaixar al mil·límetre, a més d'un model de la mandíbula. Aquestes plaques de titani acompanyaran al pacient per a tota la vida.

Es planifica la intervenció i mitjançant un programa d'ordinador, es defineix com és la millor manera de realitzar l'ortognàtica: Quines incisions realitzar, on col·locar les plaques, on han de quedar els maxil·lars… Durant la cirurgia, un equip d'enginyers escaneja el crani del pacient i verifica que cada pas que està donant l'equip de cirurgia serà el més semblant possible al planificat. En el cas que hi hagi algun desviament, es corregeix al moment perquè el resultat sigui el més fidel possible a la planificació.

Una vegada realitzada la cirurgia, el ortodoncista col·loca unes gomes en la boca del pacient per a obligar que la mossegada sigui la correcta i no la seva habitual.

Aquesta és una cirurgia molt habitual, no sols entre persones amb fissura, sinó per a tothom. No queda cap cicatriu visible, ja que tot es fa des de l'interior de la boca.

Quan es fa la cirurgia ortognàtica? 

Es pot realitzar a partir dels 16 anys, quan s'ha finalitzat el creixement del crani i s'ha completat el treball d'ortodòncia.

Com és el postoperatori? 

Els pacients han de quedar-se una nit ingressats a l'hospital després de la intervenció. La cicatrització de l'os triga de mitja unes 6 setmanes i s'ha de ser molt prudent per a assegurar-se que l'os se solda bé.

Durant aquestes 6 setmanes, el pacient haurà de prendre dieta líquida. Haurà d'evitar qualsevol tipus de succió ni sonar-se. Es recomana alimentar-se amb cullera. A més, durant la primera setmana, s'aconsella al pacient que obri el mínim possible la boca. D'aquesta manera, els ponts d'os se solidifiquen millor i la fixació de la mandíbula és més eficient.

Tots els nens amb fissura necessitaran una cirurgia ortognàtica?

No. La gran majoria dels pacients amb fissura corregeixen la mossegada i la forma de la mandíbula només amb ortodòncia, sense necessitat de cap mena de cirurgia.

Distracció maxil·lar

Aquesta intervenció s'utilitza per a la mateixa finalitat que la cirurgia ortognàtica però en els casos en els quals ha de moure's la mandíbula més de 12 mm. La preparació i planificació és molt similar a l'ortognàtica, on treballen de manera coordinada cirurgians i ortodoncistes, amb la diferència que en comptes de col·locar una placa de titani, es col·loca un aparell intern que és extensible, i que permet anar movent la mandíbula poc o poc.

El postoperatori és el mateix que el de la cirurgia ortognàtica. El pacient haurà d'alimentar-se només amb dieta líquida durant 6 setmanes i evitar obrir massa la boca durant la primera setmana.



La cirurgia ortognàtica i la distracció maxil·lar són procediments llargs i tediosos per al pacient, encara que el resultat és molt gratificant perquè la millora estètica és immediata. És molt important que el pacient estigui molt motivat i tingui ganes de passar per tot aquest procés.