¿Por qué aparecen las fístulas?

Hay múltiples causas que hacen que aparezcan las fisuras oronasales, desde el tamaño de la fisura, la edad en que se opera al niño, la técnica y habilidad del cirujano, si la cicatriz se infecta… Como padres y madres, lo único que está en nuestras manos para evitar la aparición de fístulas es evitar que la herida se infecte. Para ello, debemos seguir todas las instrucciones del equipo de cirugía y ser muy cuidadosos con la higiene bucodental de nuestro hijo o hija.

¿Cómo se cierran las fístulas oronasales?

Nos referimos al paladar “duro” porque debajo encontramos hueso. Por eso es mucho más duro que el paladar blando, que carece de él. En el paladar duro encontramos 3 capas que deben cerrarse para corregir las fístulas oronasales: mucosa de la nariz, hueso y musculatura.

Es muy importante que el equipo de cirugía elija bien el momento y el procedimiento quirúrgico a utilizar, en base al tipo de fístula y al crecimiento del niño o de la niña. 

Para cerrar fístulas pequeñas, a parte de reconstruir las diferentes capas del paladar para cerrar la fístula, los cirujanos introducen dentro de la piel, entre las capas de la fístula, diferentes materiales que facilitan la cicatrización y el sellado definitivo de la fístula. Existen diferentes materiales, como la matriz dérmica acelular, la membrana ambiótica, etc. El equipo de cirugía eligirá el material que sea más conveniente según el caso concreto de cada paciente, si es que se necesita algún material que facilite la cicatrización.

Cuando el paciente presenta un fístula de grandes dimensiones, es necesario el uso de un colgajo. Se trata de cerrar la fístula cosiendo parte del propio tejido de la boca del paciente, ya sea de la mejilla o, en los casos más extremos, de la lengua. Esta fístulas de grandes dimensiones se encuentran en pacientes que vienen de otros países y que han tenido complicaciones con la palatoplastia.

¿A todos los niños con fisura palatina les aparecerán fístulas?

No. Las fístulas aparecen en pocas ocasiones y, los niños que han sido operados en Catalunya de la palatoplastia, en el caso que aparezca una fístula, será normalmente de pequeñas dimensiones.

Faringoplastia

La faringoplastia es la que se conoce como “la operación del habla”. Esta operación se realiza para corregir la insuficiencia velofaríngea y se realiza mediante un colgajo de la propia faringe.

¿Qué es la insuficiencia velofaríngea?

Es cuando el paladar blando no se cierra firmemente contra la parte trasera de la garganta, lo que lleva a que el aire salga por la nariz (caracterizado por una hipernasalidad o emisión de aire nasal) durante el habla.  Para ayudar a que el sellado sea completo y no se escape el aire, se acerca la faringe al paladar blando mediante la faringoplastia. 

¿Cómo es el post-operatorio?

Es muy importante mantener una muy buena higiene bucodental para evitar infecciones. Además, durante dos semanas el paciente solo podrá comer cosas trituradas. Es importante que evite comer cosas pequeñas (semillas, granos…) que puedan quedarse entre los puntos.

¿Todos los niños con fisura palatina necesitarán una faringoplastia?

No, no siempre es necesaria esta intervención, solo en el caso que la insuficiencia velofaríngea sea notoria y no se pueda corregir con tratamiento logopédico. Será el propio logopeda o foniatra quien, en coordinación con el equipo de cirugía, determinará si es necesario o no realizar esta intervención

Injerto alveolar

El hueso que sujeta los dientes se llama alveolo. Cuando el niño o la niña tiene la encía fisurada, hay que poner un injerto en el hueso para que haya una continuidad y puedan salir los dientes. Además, el injerto alveolar ofrece soporte a la nariz, lo que significa que el ala nasal se eleva y se ve menos chafada. La mejora estética de la nariz es inmediata tras esta operación.

¿Cuándo es el mejor momento para hacer el injerto alveolar?

Depende del niño, se hace entre los 7 y los 11 años, cuando presenta “dentición mixta”, es decir, que en la boca tiene dientes de leche y dientes definitivos al mismo tiempo. Es importante realizarla antes de que baje el colmillo definitivo del lado de la fisura. Será el equipo de cirugía en coordinación con el equipo de ortodoncia quién decidirá cuál es el mejor momento para la operación.

¿Cómo se realiza el injerto alveolar?

Los cirujanos cogen hueso de la cadera del paciente y lo injertan en la fisura del alveolo reconstruyendo la anatomía del maxilar. El hueso se coge de la parte interna de la cadera porque es el hueso del cuerpo que tiene mayor factor de crecimiento y esto permite que se fusione de forma más sencilla con el hueso que tiene el paciente en la encía. Además, se busca el fragmento de hueso que dé menos problemas de salud a largo plazo al paciente, teniendo en cuenta que la cicatriz se vea lo mínimo posible y buscando un trozo que no afecte al crecimiento ni al desarrollo de la cadera. 

Los hospitales que disponen de equipos de planificación 3D, escanean la mandíbula del paciente e imprimen un molde de la fisura en el alveolo. De esta manera, solo extraen de la cadera el hueso justo y necesario para cerrar la fisura. Los hospitales sin equipos de planificación 3D, extraen virutas de hueso y lo “aplastan” dentro de la fisura.

Los cirujanos ponen unas membranas aislantes alrededor del hueso para protegerlo y evitar infecciones.

En casos muy excepcionales, hay rechazo del injerto alveolar. En el hospital de Sant Joan de Déu, solo el 5% de estas intervenciones se rechaza el injerto. Cuando sucede, suele ser porque se infectan los puntos y el hueso. Por eso es muy importante una muy buena higiene bucodental antes y después de la cirugía.

La cirugía de injerto alveolar se realiza entre 2 equipos que trabajan de forma simultánea. Un equipo de cirujanos trabaja extrayendo el hueso de la cadera y el otro, trabaja en el alveolo poniendo el injerto. De esta manera, el hueso del paciente está fuera del cuerpo el mínimo tiempo posible y se evitan contaminaciones.

Siempre se pone más material de hueso del necesario en la fisura, porque siempre hay parte del hueso que el cuerpo reabsorbe y que se pierde.

¿Cómo es el post-operatorio?

En general, los niños y las niñas solo necesitan quedarse una noche ingresados en el hospital. Durante los 2 primeros meses, el paciente deberá comer dieta triturada y evitar todo lo posible el movimiento de las mandíbulas. Son 2 meses muy importantes porque el hueso injertado empezará a fusionarse con la mandíbula. Para fusionarse, va creando puentes finísimos y frágiles que es sencillo que se rompan con los movimientos bruscos de la mandíbula, como pueden darse al masticar comida dura. Además, es muy importante realizar muchas limpiezas nasales con suero fisiológico.

El hueso tarda entre 4 y 6 meses en cicatrizar y fusionarse completamente con la mandíbula. Es importante que durante este tiempo de postoperatorio, el colmillo no baje, ya que podría arrastrar el injerto óseo.  Una vez han pasado los 4 o 6 meses de postoperatorio, se hace un escáner para confirmar que el hueso está bien fusionado, que no hay ningún tipo de rechazo y que se puede iniciar la ortodoncia. Es muy importante que el equipo de cirugía realice un seguimiento del paciente durante estos meses para asegurar que no hay infección ni rechazo del hueso.

Para recuperar la cadera, el paciente debe estar 1 mes y medio sin hacer ejercicio. 

¿Siempre es necesario el injerto alveolar cuando el paciente tiene la encía fisurada?

En principio, si. Pero, en algunos casos, ya sea por el uso de una placa ortopédica desde el nacimiento, o por el motivo que sea, de forma natural se crean puentes entre los dos lados de la fisura, lo suficientemente estables y fuertes como para permitir la dentición y el movimiento de la ortodoncia. En esos casos, no sería necesario un injerto alveolar.

Queiloplastia secundaria

Retoque estético del labio

A veces la cicatriz no crece bien: se contrae, hay una asimetría, aparece un pico en el labio... Incluso podemos encontrar que el músculo de la boca no se ha cerrado completamente y hay que volver a unirlo.  A pesar de que se trata de un procedimiento estético, tiene un impacto emocional brutal en el paciente.

¿Cuándo debería realizarse?

La edad óptima para los retoques de labio sería entre los 16 y los 18 pero, en ocasiones, los pacientes piden hacer pequeños arreglos estéticos antes de esta edad por motivos emocionales, que el equipo de cirugía debe respetar y, en la medida de lo posible, realizar.

¿Todos los pacientes con fisura labial deben hacerse esta intervención?

No, no todos la necesitarán, aunque es una intervención habitual.

Rinoplastia secundaria

Retoque estético y/o funcional de la nariz

En ocasiones, es necesaria alguna corrección estética o funcional de la nariz, para corregir asimetrías, puntas nasales caídas, alguna narina obstruida, etc. 

¿Cuándo debería realizarse?

La edad óptima es entre los 16 y los 18 años, para que el resultado sea definitivo. En ocasiones, se realizan rinoplastias precoces a petición del niño o de la niña, cuando supone un problema emocional para él o ella, o cuando la funcionalidad de la nariz no es correcta. En el caso que se haga una rinoplastia precoz, el equipo de cirugía evitará tocar la zona de crecimiento del tabique, ya que eso podría causarles problemas a largo plazo. 

 A veces, se hacen las rinoplastias secundarias a la vez que las cirugías ortognáticas. 

¿Todos los pacientes con fisura labial deben hacerse esta intervención?

No, no todos la necesitarán, aunque es una intervención habitual

Cirugía ortognática

La cirugía ortognática se planifica de forma conjunta entre el equipo de cirugía y el equipo de ortodoncia. Antes de poder realizar la intervención, el ortodoncista debe alinear los dientes en base a cómo encajarán una vez realizada la intervención. Hasta que no se complete el trabajo de ortodoncia, no se puede realizar la cirugía ortognática.

Una vez completado el trabajo de ortodoncia, se realiza una planificación 3D de la intervención. Se escanea el cráneo del paciente y se imprimen las placas de titanio que se colocarán al paciente y que encajarán al milímetro, además de un modelo de la mandíbula. Estas placas de titanio acompañarán al paciente de por vida.

Se planifica la intervención y, mediante un programa de ordenador, se define cual es la mejor manera de realizar la ortognática: Que incisiones realizar, dónde colocar las placas, dónde deben quedar los maxilares…

Durante la cirugía, un equipo de ingenieros escanea el cráneo del paciente y verifica que cada paso que está dando el equipo de cirugía sea lo más parecido posible al planificado. En el caso que haya algún desvío, se corrige al momento para que el resultado sea lo más fiel posible a la planificación. Una vez realizada la cirugía, el ortodoncista coloca unas gomas en la boca del paciente para obligar que la mordida sea la correcta y no la suya habitual.

Esta es una cirugía muy habitual, no solo entre personas fisuradas, sino para todo el mundo. No queda ninguna cicatriz visible, ya que todo se hace desde el interior de la boca.

¿Cuándo se hace la cirugía ortognática?

Se puede realizar a partir de los 16 años, cuando ha finalizado el crecimiento del cráneo y se ha completado el trabajo de ortodoncia.

¿Cómo es el postoperatorio?

Los pacientes deben quedarse una noche ingresados en el hospital después de la intervención. La cicatrización del hueso tarda de media unas 6 semanas, y se debe ser muy prudente para asegurarse que el hueso se solda bien. 

Durante estas 6 semanas, el paciente deberá tomar dieta líquida. Deberá evitar cualquier tipo de succión ni sonarse. Se recomienda alimentarse con cuchara. Además, durante la primera semana, se aconseja al paciente que abra lo mínimo posible la boca. De esta forma, los puentes de hueso se solidifican mejor, y la fijación de la mandíbula es más eficiente.

¿Todos los niños con fisura necesitarán una cirugía ortognática?

No. La gran mayoría de los pacientes con fisura corrigen la mordida y la forma de la mandíbula solo con ortodoncia, sin necesidad de ningún tipo de cirugía.

Distracción maxilar

Esta intervención se utiliza para la misma finalidad que la cirugía ortognática pero en los casos en los que debe moverse la mandíbula más de 12 mm. La preparación y planificación es muy similar a la ortognática, donde trabajan de forma coordinada cirujanos y ortodoncistas, con la diferencia que en vez de colocar una placa de titania, se coloca un aparato interno que es extensible, y que permite ir moviendo la mandíbula poco o poco.

El postoperatorio es el mismo que el de la cirugía ortognática, el paciente deberá alimentarse solo con dieta líquida durante 6 semanas y evitar abrir demasiado la boca durante la primera semana. 

La cirugía ortognática y la distracción maxilar son procedimientos largos y tediosos para el paciente, aunque el resultado es muy gratificante porque la mejora estética es inmediata. Es muy importante que el paciente esté muy motivado y tenga ganas de pasar por todo este proceso.