Inscripció

Sol·licita la teva plaça a un tractament subvencionat

Formulari d'inscripció

Preinscripció per sol·licitar una beca subvencionada de l'Associació Fícat de logopèdia, odontopediatria o psicologia. Consulta les condicions específiques.

Nom complet del progenitor

Email

Número de telèfon

Nom complet de l'infant

Diagnòstic de l'infant

Data de naixement de l'infant

Servei sol·licitat

Escull modalitat

Província

Membres unitat familiar

Ingressos anuals família

Discapacitat reconeguda de l'infant

Tipus de família

Rep actualment tractament logopèdic gratuït?

Utlitza sonda nasogàstrica o similar?

Ets soci de Fícat? (informació estadística)

Confirmo que les dades facilitades són correctes i accepto que, en el cas que l'Associació Fícat ho requereixi, enviaré la documentació que sigui necessària per a demostrar la veracitat de la informació.

Accepto les condicions de la subvenció.

Accepto la política de privacitat