Inscripció

Sol·licita la teva plaça a un tractament subvencionat

Formulari d'inscripció

Preinscripció per sol·licitar una beca subvencionada de l'Associació Fícat de logopèdia o odontopediatria. Consulta les condicions específiques. La precarietat econòmica només es pot demostrar amb documentació tant d'ingressos com de despeses.

Nom complet del progenitor

Email

Número de telèfon

Nom complet de l'infant

Diagnòstic de l'infant

Data de naixement de l'infant

Servei sol·licitat

Escull modalitat

Província

Membres unitat familiar

Ingressos anuals família

Adjunta l'última Renda o les 3 últimes nòmines (unitat familiar)

Escull un arxiu

Despeses anuals per hipoteca o lloguer

Adjunta l'ultim rebut d'hipoteca/lloguer

Escull un arxiu

Despeses anual per préstecs bancaris

Adjunta l'ùltim rebut de préstec

Escull un arxiu

Altres despeses anuals que consideris

Adjunta altres documents que consideris

Escull un arxiu

Discapacitat reconeguda de l'infant

Tipus de família

Ets soci de Fícat? (informació estadística)

Confirmo que les dades facilitades són correctes i accepto que, en el cas que l'Associació Fícat ho requereixi, enviaré la documentació que sigui necessària per a demostrar la veracitat de la informació.

Accepto les condicions de la subvenció.

Accepto la política de privacitat